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入库错误竟致19死!暴露了什么问题?

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felix 超级管理员 User from: 北京市朝阳区
2022-07-11 09:17

后来了解到,通县的东方化工厂事故也是入库问题导致的。

1997年,就在香港回归中国仅剩3天的这一天,位于北京市通县的东方化工厂发生了一次极为罕见的特大火灾爆炸事故,这次事故造成9人当场死亡、39人受伤,直接经济损失高达2亿元。

在6月27日上午,该工厂曾经进行过一次灌装作业,这次灌装作业将厂区之中四个石脑油罐(被编号为ABCD)之中的A罐已经装满,因此操作人员打开空着的石脑油B罐与运油车相连接,向B罐之中开始灌装轻柴油。是当班操作工操作不当,导致石脑油A罐装满外溢,从而导致扩散的油气外溢,遇到明火发生爆炸,这是一起重大责任事故,我们相信这个最终结论是经得起历史考验的。

(1)6月 27日 20时工人交接班.接班工人的任务是将火车上 45节车皮内的轻柴油卸入轻柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求,应将通向轻柴油罐区的总阀门打开,而将通向石脑油罐的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。
(2)然而现场堪测结果证实.上述两个总阀的实际状态是∶通向轻柴油罐区的总阀门处于关闭状态,无法向轻柴油罐卸入轻柴油;而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐,其中A罐的分阀处、于开启状态)。

(3)在6月27日20时之前的数据记录纸上记录的数据是∶石脑油A罐的液面高度为13.725米(满装为13.775米)。这说明,在接班前,A 罐中已装满了石脑油。
上述证据清楚地表明∶6月27日20时工人接班后,由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑油罐区的总阀分别处于错关与错开状态,因此,使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到已装满石脑油的A

罐中,从而导致大量的石脑油"冒顶"溢出。"冒顶"溢出的大量石脑油(其中不可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体,在微风的吹动下,很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃石脑油等油气。
由此可以得出∶从6月 27日 20时接班开始卸轻柴油,到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警,再到21时 27分左右油泵房爆炸燃烧,最后导致乙烯B罐被烧烤,于2l时 42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现,从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

简单de生活 小密圈 User from: 福建省泉州市
2019-02-19 10:06
新闻刚出的,我就在中国安全生产网浏览了,很痛心,19个鲜活的生命。。。 我们仓库不同于工厂,但是又有千丝万缕的联系,其实中国还是很注重生产安全的,不过一些地方需要招商,需要业绩,会有一些流于形式(这里大家都懂的) 个人觉得: 1.每日的班前会议还是很有必要的,现在很多公司不爱开班前会议,因为现在有的人都是赶着去上班的,还有一些深知反感班前会议,我之前去一个机械制造厂参观,厂长在给我介绍之前,突然问了一句“你觉得每天早上开会有必要么?”,我突然愣了下,“很有必要啊,只不过不要流于形式就好”,是的,现在的会议很多流于形式,为了上级的考核,为了自己的业绩....工厂的班前会议个人觉得会比仓库的班前会议更有意义,特别是强调生产安全的意识; 2.好,会开完了,是不是拍拍屁股坐办公室去了?还是躲个角落去独自去释放自己?....在我之前管理的班组,如果基层管理,特别是组长,出现这种情况,我一般会通告批评,我记得在雅马哈,日本的总经理来巡视冲压车间的时候,有一个要求,就是不能提前通知他来了,而且在生产线上,必须看到班组长的身影,如果没看到,厂长必须立马要解释说明。作为生产安全的基层管理者,更应该时刻关注操作规范,是否按照安全生产操作规范进行操作,是否有违规操作,是否进行及时调整;记得当初在机架车间,一个女冲压员工,因为分心,大拇指被冲压磨具切断,在这之前,这台机器从未发生事故,而发生事故的时候,班组长在吸烟区吸烟;这是血淋淋的教训,后面我们工厂当做重大安全事故进行通告,规定每位员工必须冲压多少小时候,或者多少量后,机器自动停止,由班组长确认后才能重新开启;安全意识很重要! 3.我看过一些制造厂的安全目视化做的挺好,通过红,黄,蓝,白分别代表不同工种的作业安全程度,同时规定不同的安全色要在一定的活动范围,以免串岗,产生员工之间私下互相调岗,还有一些几何,图形符号,禁止标志,警告标志,指令标志,提醒标志等,悬挂安全风险告知牌等,还有应急预案等; 4.对于班组长的管理,每日生产完成都要进行班组长和厂长还有安全员的会议,一般也会叫上我们仓库,进行TPM的全员生产管理,就是谁发现及时告知及时制止及时改正及时通告,不得瞒报,漏报;班组长必须熟练操作每个流程,点检人员在旁边进行及时,根据日本的安全正常操作时间内完成,规范必须进行记录拍照或者录像,如果班组长考核不通过,一般先会有生产课长进行一对一的传帮带教; 5.只有基层的管理人员安全意识提高,安全操作规范,安全风险防范知识,安全应急预案,才能传达到基层操作人员,杜绝沟通漏洞的出现,还需要强调晚班的排版规则,每周的晚班排版都需要总经理签字确认,还有晚班的驻场管理,记得我之前在管理五金仓库的时候,因为螺丝临时短缺,需要外场协调,凌晨两点还叫供应商送过来,生产的任务是不能拖到白天,因为这样会给白天的人员增加工作量,人员会超额,会出现疲倦状态,容易有安全风险; 综合所述,JHA的作业危害分析还是需要每位生产管理人员去学习和执行,我记得以前我们镀锌板是400多一捆,一个实习的学生因为把推车返回来推,造成镀锌板滑落,割断了一根筋,后来推车全面进行改造,其实危险无处不在,就在于我们是否有事前的防范意识和正式安全问题的态度;
felix 超级管理员 User from: 北京市
2019-02-16 17:35
一场事故,是由多个环节的失控造成的 但国人的任性值得我们惊醒! 下面来听听微信朋友圈的评论: 1.我们的特点之一就是最不喜欢按照SOP做事。所以日本为何发明5S,也是有原因的。而欧美似乎并不需要5s这类要求规范,我记得早年GE和飞利浦建合资厂时,主管生产的老外大多在会议上常问的一个问题就是:为什么我们的工人不按照作业指导CWI来操作?中方都答曰:这个要教他们遵守流程要先僵化再固化。洋人一般都会说在欧美的工厂是不需要告诫这类问题的,给一份流程,操作者不会无故违反的。这背后是深层的文化因素 2.六年前还在化学试剂外企物流部门工作,中国区老板逛到库房办公室发现有人没带护目镜就直接教育EHS负责人,还是外企狠呀!在三方物流(此处不提公司名字,已美国上市)我第一件事就是做安全培训和消防逃生演习,还有库工提示我在库房里点把火的[流汗]而且从来没培训过消防安全!这个公司这么多年没倒也全是奇迹了

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felix 超级管理员

This guy is lazy,Introduction has not been set

Problem dynamics

Release time
2019-02-16 17:26
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2022-07-11 09:17
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